麻醉觉醒

麻醉清醒”（anesthetic awareness），意思是当外科手术进行全身麻痹的时候，病人的运动神经被麻痹而意识却依旧清醒。这个时候在外人看来，病人不会对外界作出任何反应，但实际上他的意识是清醒的。如果在这种状态下进行手术，那幺每一次切割，结扎，穿刺，上药……病人都会清楚的感觉到。而可怕的是，仅在美国每年就有大概6万人经受这样噩梦般手术的摧残。

基本 介绍

中文名：麻醉觉醒外文名：anesthetic awareness发生情况：全身麻醉手术中别称：术中知晓

概念

全身麻醉下，人的意识消失了，大脑却还可能存在认知活动。麻醉下的病人有可能发生术中知晓（Awareness）。术中知晓专指在全身麻醉过程中发生意识的恢复，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆，全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况。术中知晓属于全麻严重併发症之一，它会对患者造成严重的心理和精神障碍。

在150多年的麻醉发展史中，术中知晓早就受到人们关注。1845年Horacewell公开进行的首次N2O麻醉中，病人对疼痛的描述是皮肤好象被撕开一个洞。其后一年，Williammorton成功地为GilbertABB.htm target=_blank class=infotextkey>BBott进行了乙醚麻醉，Abbott事后回忆说，他知道手术的经过而不感疼痛。1942年Griffith和Johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量箭毒，同时用辅助呼吸。以后箭毒逐渐增量，进行控制呼吸。麻醉医师很快认识到大量箭毒控制呼吸可以维持浅麻醉并保持循环稳定，然而肌松药的套用失去了判断麻醉深度很有价值的两项体徵：呼吸频率和容量，以及麻醉药产生的肌松程度，即Guedel的乙醚分期不再适用。1945年Lancet杂誌讨论了肌松药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人术中知晓（awareness）的报导。麻醉的危险性在此以前的100年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。

发生率

过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的併发症,但随着对术中知晓尤其是内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展,全麻病人术中知晓的发生率有逐渐增多的趋势。术中知晓的发生率各家报导不一，差异也很大。这与病种选择、随访时间、随访形式相关，最主要的是麻醉方法的不同，在静吸複合全麻中发生率较低，这是因为吸入麻醉药对全麻知晓有预防作用，并随着浓度增加而加强，而以往套用的氧-普鲁卡因-哌替啶複合全麻术中知晓发生率较高。根据ASA的研究,术中知晓的发生率为0.0015%-0.2%。术中知晓的发生率在美国平均为0.2%，而心脏和产科手术可达1%以上；在国内平均为2%，心脏手术可高达6%。现在认为，术中知晓并非罕见，心脏、急诊创伤、产科、支气管镜检等手术病人术中知晓的发生率更高些。

发生 原因

影响因素较为複杂，多数麻醉医生认为术中知晓的影响因素仅限于患者年龄、性别、术前病情分级、麻醉药物套用的用量，追加时间，药物配伍等，但是像既往中枢神经系统病史，手术麻醉史，中枢神经系统用药史，麻醉性镇痛药物用药史，手术类别，全麻方法等同样会有影响，这些因素目前尚没有全面而肯定的研究结论，无法达成共识性的意见，对提高临床工作的质量形成了障碍。由英国医疗保护协会分析的知晓病例中，70%可归因于麻醉技术。

1. 麻醉过浅

在严重创伤、低血容量以及心脏储备较差的病人，为了保证病人的血流动力学稳定，麻醉医师有意识地减浅麻醉，肌松药也易导致无体动的病人麻醉过浅，容易导致术中知晓。在某种意义上这是医源性的灾祸，因为抑制痛觉和记忆所需麻醉药的浓度比抑制运动反应的麻醉药浓度要低。而在不用肌松药的麻醉中，病人通过体动来表示术中知晓，在这一阶段加深麻醉就可以抑制术中知晓的发生。

2. 麻醉药的耐量较大

某些病人麻醉药的用量增大，虽然这些病人对麻醉药的药效动力学反应并无不同，但他们确实较其他人对麻醉药不敏感，如年轻、大量吸菸、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增加抑制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。这些病人发生术中知晓的机率就升高。另外，肥胖病人也易发生术中知晓。

3. 仪器设备方面的原因

仪器故障或使用不当导致麻醉药输入不足，或麻醉气体挥发罐已空，也可能输注泵连线不好造成的。虽然现代麻醉的机械设备已很精良，但也有可能发生。

症状和 后果

Ghoneim等（1997年）对术中知晓的后果进行分析，结果发现病人最常见的两个主诉是在术中能听到各种事件和有虚弱或麻痹的感觉，有些病人伴有疼痛。病人尤其能回忆起有关对他们及其医疗状态不利的对话。报导最多的术后症状主要有睡眠障碍、做梦、恶梦、突然出现回闪和白天焦虑。大部分病人术中知晓的经历可能不会留下太久的后遗症，然而有些可能发展为创伤后精神紊乱综合徵（post-traumaticstressdisorder），表现为反覆恶梦、焦虑、失去理智、对死亡和精神健全过于关注，以致于他们不愿谈及与讨论这些问题和症状，目前尚不清楚为什幺有些病人会发展为创伤性精神紊乱综合徵。

有知晓存在的病人，特别是有过严重创伤体验的病人，在术后可能会发展成为一种创伤应激紊乱综合徵，表现有焦虑、不安、失眠、重複恶梦或濒死感，这些症状可能很严重，并有一个延缓的发展过程。如果早期对病人进行解释，使其对知晓存在原因有所了解，创伤紊乱就会减轻甚至不会发生。特别是术中有知晓体验的病人，要给予诚恳的解释。这样做不仅有助于预防创伤紊乱综合徵的发生，还有一定的治疗作用，即不同程度地促进病人的康复。由于术中知晓所导致的心理应激,精神障碍等,可能产生严重不良后果,同时也容易形成医疗纠纷,因此,必须引起麻醉医生的重视。

术中知晓对病人与麻醉医师具有同样重要的意义：就病人而言，这些不良刺激造成病人自身权益的损害，导致精神及工作、生活上的障碍；就医师而言，术中知晓极易形成医疗事故隐患，会引起医疗诉讼的增多以及医患关係的紧张，据报导美国1.9 %～12.2 %的麻醉诉讼案涉及术中知晓。

诊断

如何证实麻醉下认知活动的存在呢？如果病人麻醉后有明确的记忆，反映在麻醉中听到或回忆起不良言语和感觉，并经主管麻醉医生证实，可以确定病人在麻醉下存在外显记忆。

目前国际对术中知晓通用的调查语：

（1）你睡着前能记住的最后一件事是什幺？What is the last thing you remembered before you went to sleep？

（2）你醒来后能记住的第一件事是什幺？What is the first thing you remembered when you woke up？

（3）这两点之间你能记住什幺？Can you remember anything between these two periods？

（4）手术中你做梦了吗？Did you dream during your operation？

（5）关于手术最坏的事是什幺？What was the worst thing about your operation？

这种通过术后回忆（Recall）和再认（Recognition）的测定方法称为直接测量。

然而对麻醉中的内隐记忆需要通过心理学的间接测量；最常用的就是词干补笔（WordStemCompletion）测试，又称启动效应（PrimingEffect）。启动效应在麻醉状态下的学习机制中可能起重要作用，是麻醉学家感兴趣的研究。实验对象经历过但不能有意识地回想起的刺激，增加他在实验中选择与刺激类似事件的可能性，这就是启动实验的原理。例如在麻醉中给病人反覆听相关的辞彙，麻醉后通过词干补笔的测试方法来反映病人麻醉中所学内容的作用。近年来，为了避免内隐记忆和外显记忆的相互“污染”，心理学界又发展出新的加工分离程式（Process DissociationProcedure，PDP）的测试方法。

现有的监测设备和指标对术中知晓的监测尚不理想，所以究竟能够多大程度上降低知晓的发生率也无法去全面评价。针对术中知晓，2005年ASA通过了《关于术中知晓和脑功能监测的指导意见》(PracticeAdvisory for Intraoperative Awareness and BrainFunction Monitoring)。

防治

认真做到如下几点，可基本避免全身麻醉中出现术中知晓。

1.所有的器械都需进行细緻检查，需持续监测吸入混合气体。

2.麻醉医师应对监测的病人和仪器保持高度的警觉。

3.苯二氮卓类药可作为术前用药，这对严重血流动力学不稳定的病人在长时间内用浅麻醉有利。

4.给予琥珀胆硷后要立即插管，诱导药的剂量要超过“睡眠剂量”。

5.插管延迟（或插管困难）或给了非去极化肌松药，则应增加诱导药或吸入麻醉药的剂量。

6.不需要插管病人，应避免用肌松药。

7.套用足够剂量的镇痛药。

8.如要用N2O，至少要达到1.0~1.2MAC。若只用吸入麻醉药不用N2O，则吸入麻醉药浓度至少0.8~1.0MAC，并注意监测呼气末麻醉药浓度。

9.套用全凭静脉麻醉时应谨慎，由于药代动力学变化，由于病人体内药物的广泛分布降低了药物浓度，但相对于吸入麻醉更易发生知晓。

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麻醉觉醒

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